بیمه تکمیلی لیزیک ۱۴۰۵؛ شرط ۳ دیوپتر، سقف پرداخت و مراحل دریافت

بیمه پایه (تأمین اجتماعی یا سلامت) هزینه لیزیک را نمی‌دهد، چون آن را جراحی غیرضروری حساب می‌کند. بیمه تکمیلی می‌دهد، به شرطی که نمره چشم شما به حد نصاب برسد. این شرط مهم‌ترین چیزی است که قبل از عمل باید بدانید.

شرط اصلی: حداقل ۳ دیوپتر در هر چشم

در بیشتر قراردادهای بیمه تکمیلی، پوشش «رفع عیوب انکساری» وقتی فعال می‌شود که جمع قدر مطلق نزدیک‌بینی یا دوربینی و آستیگمات هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. اگر فقط یک چشم این شرط را داشته باشد، هزینه همان یک چشم پرداخت می‌شود.

نمره را قبل از عمل در گزارش رسمی چشم‌پزشک ثبت کنید. بعد از لیزیک دیگر راهی برای اثبات نمره قبلی ندارید و نبود این گزارش، رایج‌ترین دلیل رد پرونده است.

کدام روش‌ها پوشش دارند؟

پوشش رفع عیوب انکساری معمولاً لیزیک، لازک، PRK، فمتولیزیک و کاشت لنز داخل چشمی (فیکیک) را شامل می‌شود. نام روش در فاکتور و شرح عمل باید دقیق نوشته شود.

هزینه عمل و سقف پرداخت در ۱۴۰۵

• هزینه عمل: بسته به روش و مرکز درمانی متفاوت است؛ برای نمونه یک بیمارستان تخصصی چشم در تهران در ۱۴۰۵ قیمت لیزیک و PRK را حدود ۱۸ میلیون تومان و روش‌های جدیدتر را تا حدود ۴۳ میلیون تومان اعلام کرده است.
• سقف پرداخت: در هر طرح فرق می‌کند. برای نمونه در یکی از طرح‌های ۱۴۰۵ بیمه کوثر، سقف اصلاح عیوب انکساری ۲۵ میلیون تومان برای دو چشم است، به شرط نقص ۳ دیوپتر یا بیشتر. در طرح‌های پایه‌تر این سقف کمتر است.
• فرانشیز: معمولاً ۱۰ تا ۳۰ درصد هزینه، بسته به مرکز طرف قرارداد یا غیرطرف قرارداد.

یک مثال: هزینه PRK ۱۸ میلیون تومان، سقف تعهد ۲۵ میلیون و فرانشیز ۲۰٪. بیمه ۱۴.۴ میلیون تومان می‌پردازد و سهم شما ۳.۶ میلیون تومان است. اگر سقف طرح شما ۱۰ میلیون باشد، همان ۱۰ میلیون پرداخت می‌شود و ۸ میلیون باقی با خودتان است.

مراحل دریافت هزینه

1. قبل از عمل، سقف پوشش «رفع عیوب انکساری» و دوره انتظار را در شرایط بیمه‌نامه خود ببینید. در بیمه‌های گروهی این پوشش به توافق کارفرما و بیمه‌گر بستگی دارد و ممکن است نباشد.
2. اگر مرکز طرف قرارداد است، معرفی‌نامه بگیرید تا بیمه مستقیم با مرکز تسویه کند.
3. اگر مرکز طرف قرارداد نیست، هزینه را خودتان بپردازید و بعد مدارک را برای بیمه بفرستید.
4. مدارک لازم: گزارش معاینه با نمره دقیق هر چشم، نتیجه توپوگرافی یا اسکن قرنیه، شرح عمل، فاکتور رسمی مرکز درمانی با مهر و امضا، و کپی کارت ملی.

عینک و لنز چطور؟

هزینه عینک و لنز طبی در بسیاری از طرح‌ها پوشش جداگانه با سقف کمتری دارد و به شرط ۳ دیوپتر وابسته نیست. اگر هنوز برای لیزیک تصمیم نگرفته‌اید، این پوشش را هم در بیمه‌نامه‌تان چک کنید. مقایسه طرح‌ها را در راهنمای بیمه درمان تکمیلی و برای خانواده‌های بدون بیمه پایه در بیمه تکمیلی خانواده بدون بیمه پایه آورده‌ایم.

آخرین بروزرسانی: مهر ۱۴۰۵ — سقف‌ها و قیمت‌ها نمونه‌هایی از طرح‌ها و مراکز اعلام‌شده در ۱۴۰۵ است؛ رقم دقیق را در بیمه‌نامه خودتان ببینید.