بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با همکاری شرکت آتیهسازان حافظ، فرصت مناسبی را برای بازنشستگان و مستمریبگیران فراهم کرده تا در کنار بیمه پایه، از پوشش گستردهتری برای هزینههای درمانی بهرهمند شوند.
حق بیمه این طرح برای هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که ۲۵۰ هزار تومان آن را سازمان تأمین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان را بازنشسته (از محل کسر از حقوق) پرداخت میکند. این بیمهنامه بخش عمده هزینههای درمانی از جمله بستری، جراحیهای تخصصی و خدمات پاراکلینیکی را تا سقف تعهدات جبران میکند و تنها فرانشیز بر عهده بیمهشده خواهد بود؛ بنابراین میتواند گزینهای مقرونبهصرفه برای تکمیل پوشش درمانی پایه و کاهش دغدغههای مالی در زمان بیماری باشد.
بیمه درمان تکمیلی تأمین اجتماعی فقط برای گروهی مشخص قابل تهیه است. بازنشستگان، مستمریبگیران و افراد ازکارافتاده به همراه خانواده تحت تکفل خود میتوانند از این پوشش استفاده کنند؛ البته اعضای خانواده زمانی امکان بهرهمندی از این خدمات را دارند که دفترچه درمان تأمین اجتماعی داشته باشند.
فرزندان زنان بازنشسته یا مستمریبگیر در صورتی تحت پوشش قرار میگیرند که مجرد باشند، شاغل نباشند و در صورت وجود، طلاق یا فوت همسر رخ داده باشد. در مورد مردان بازنشسته یا مستمریبگیر نیز تنها فرزندان مجرد و غیرشاغل میتوانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند.
افرادی که این بیمهنامه را خریداری کردهاند، تا سه ماه پس از شروع قرارداد فرصت دارند در صورتی که از خدمات استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
همچنین بیمهشده اصلی میتواند طی همین سهماهه ابتدایی افراد جدیدی را به عنوان تحت تکفل به قرارداد اضافه کند؛ در این حالت، تعهدات بیمهنامه برای افراد جدید از تاریخ شروع همان قرارداد محاسبه میشود.
سازمان تأمین اجتماعی با در نظر گرفتن نیازهای متنوع افراد، طرحهای مختلفی را برای بیمههای تکمیلی خود ارائه میدهد. در ادامه به بررسی چگونگی دریافت این بیمهها میپردازیم:
این پوششهای درمانی تکمیلی، به طور خاص برای بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی طراحی شده است. این عزیزان میتوانند علاوه بر خود، اعضای خانواده تحت پوشش خود (همسر، فرزندان و والدین) را نیز در صورت داشتن شرایط لازم، تحت این بیمهنامه قرار دهند.
لازم به ذکر است که شرکت آتیهسازان حافظ، به عنوان مجری این خدمات، طرح مستقلی با عنوان “بیمه تکمیلی انفرادی” به طور مجزا برای بازنشستگان و مستمریبگیران تعریف نکرده است. در واقع، طرحی که برای پوشش افراد ارائه میشود، قابلیت این را دارد که به صورت فردی (تنها برای بیمهشده اصلی) یا به صورت خانوادگی (برای بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل) تهیه و مورد استفاده قرار گیرد.
بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با چشماندازی فراتر از پوششهای بیمه پایه، مجموعهای از خدمات درمانی متنوع را برای بیمهشدگان خود فراهم آورده است. در ادامه، به تفصیل به بررسی این خدمات و مزایای کلیدی آنها میپردازیم. بر اساس قراردادهای منعقد شده برای سال ۱۴۰۵، تعرفههای خدمات ضروری پزشکی و اقلام کمکی درمانی برای بازنشستگان تأمین اجتماعی به شرح زیر تعیین گردیده است:
هرچند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی طیف وسیعی از خدمات درمانی، جراحی، دارویی و آزمایشگاهی را پوشش میدهد، اما برخی موارد خاص از دایره شمول آن خارج هستند. آگاهی از این موارد به شما کمک میکند تا با برنامهریزی دقیقتر، از هزینههای غیرمنتظره جلوگیری کنید:
نکته مهم: پیش از انجام هرگونه اقدام پزشکی خاص، اکیداً توصیه میشود که با شعبه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی یا نماینده کانون بازنشستگان تماس گرفته و از پوشش بیمهای مورد نظر خود اطمینان حاصل فرمایید. این اقدام هوشمندانه، شما را از پرداخت هزینههای سنگین و پیشبینی نشده مصون خواهد داشت.
فرایند دریافت خسارت از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی به شرح زیر است:
برای بهرهمندی از خدمات بیمه تکمیلی، باید به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمهگر مراجعه کرده و با ارائه کارت ملی و دفترچه بیمه خود، خدمات درمانی موردنظر را دریافت کنید. مهمترین مدارک و اطلاعات لازم برای پرداخت خسارت، به شرح زیر است:
در صورت نیاز به بستری یا انجام خدمات خاص، از شرکت بیمه معرفینامه دریافت کنید. این معرفینامه به مرکز درمانی ارائه میشود تا هزینهها مستقیما توسط بیمهگر پرداخت شود.
اگر به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کردید، باید هزینهها را شخصاً پرداخت کنید و سپس با ارائه مدارک لازم به شرکت بیمه، درخواست بازپرداخت هزینهها را ثبت کنید.
در صورت نیاز به بستری یا انجام خدمات خاص، از شرکت بیمه معرفینامه دریافت کنید. این معرفینامه به مرکز درمانی ارائه میشود تا هزینهها مستقیما توسط بیمهگر پرداخت شود.
اگر به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کردید، باید هزینهها را شخصاً پرداخت کنید و سپس با ارائه مدارک لازم به شرکت بیمه، درخواست بازپرداخت هزینهها را ثبت کنید.